DATI ANAGRAFICI ●
Io sottoscritto

Nome

Cognome

E-Mail

in qualità di esercente la responsabilità genitoriale, di comune accordo con l’altro genitore del quale dichiaro di avere acquisito prima d’ora il consenso, iscrivo mio/a figlio/a

Nome

Cognome

Luogo di nascita

Data di nascita

Luogo di residenza

Indirizzo

al campo estivo, e alle relative attività, di:

—Seleziona un'opzione—Reparto E/G: 28/07 - 09/08 presso Gaggio Montano (BO)

e resto a disposizione per necessità o urgenze, al numero:

oppure, in caso di temporanea irreperibilità, presso il Sig./Sig.ra:

al numero:

SCHEDA INFORMATIVA SULLO STATO DI SALUTE
Dichiaro che mio/a figlio/a:

1. Non soffre di disturbi abituali (allergie, patologie, intolleranze, ecc.)Soffre dei seguenti disturbi abituali (allergie, patologie, intolleranze, ecc.):

[group allergie] Specificare quali: [/group]

2. Presenta le seguenti malattieNon presenta le seguenti malattie

[group malattie1] Specificare quali: [/group]

3. Prende i seguenti farmaciNon prende particolari farmaci

[group medicinali1] Specificare quali: [/group]

4. Altro di necessità/utilità (es. interventi recenti):

PRIVACY ●
Informativa sulla privacy - Autorizzo la raccolta ed il trattamento dei dati personali di mio/a figlio/a da parte del Gruppo SCOUT AGESCI Castel Goffredo 1, dei responsabili e degli animatori del Campo, per le finalità connesse all'organizzazione e allo svolgimento del campo stesso, compresa la produzione, utilizzazione e pubblicazione di foto di mio/a figlio/a per la documentazione e divulgazione delle attività che saranno svolte.

Dichiaro, sotto la mia responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 e di quanto stabilito dall'art. 75 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, di aver fornito tutte le informazioni in mia conoscenza utili a definire lo stato di salute di mio/a figlio/a.

Dopo aver cliccato "Invia" attendere qualche secondo il messaggio di conferma, non premere più di una volta.