DATI ANAGRAFICI ●
Io sottoscritto

Nome

Cognome

E-Mail

in qualità di esercente la responsabilità genitoriale, di comune accordo con l’altro genitore del quale dichiaro di avere acquisito prima d’ora il consenso, iscrivo mio/a figlio/a

Nome

Cognome

Luogo di nascita

Data di nascita

Luogo di residenza

Indirizzo

al campo estivo, e alle relative attività, di:

—Seleziona un'opzione—Branco L/C: 04-11 agosto 2024 presso Casa Sedare (Brentonico TN)

e resto a disposizione per necessità o urgenze, al numero:

oppure, in caso di temporanea irreperibilità, presso il Sig./Sig.ra:

al numero:

SCHEDA INFORMATIVA SULLO STATO DI SALUTE
Dichiaro che mio/a figlio/a:

1. Non soffre di disturbi abituali (allergie, patologie, intolleranze, ecc.)Soffre dei seguenti disturbi abituali (allergie, patologie, intolleranze, ecc.):

Specificare quali:

2. Presenta le seguenti malattieNon presenta le seguenti malattie

Specificare quali:

3. Prende i seguenti farmaciNon prende particolari farmaci

Specificare quali:

4. Altro di necessità/utilità (es. interventi recenti):

PRIVACY ●
Informativa sulla privacy - Autorizzo la raccolta ed il trattamento dei dati personali di mio/a figlio/a da parte del Gruppo SCOUT AGESCI Castel Goffredo 1, dei responsabili e degli animatori del Campo, per le finalità connesse all'organizzazione e allo svolgimento del campo stesso, compresa la produzione, utilizzazione e pubblicazione di foto di mio/a figlio/a per la documentazione e divulgazione delle attività che saranno svolte.

Dichiaro, sotto la mia responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 e di quanto stabilito dall'art. 75 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, di aver fornito tutte le informazioni in mia conoscenza utili a definire lo stato di salute di mio/a figlio/a.

ALLEGA FOTOCOPIA DI DOCUMENTO DI IDENTITA', TESSERA SANITARIA e LIBRETTO DELLE VACCINAZIONI DEL PARTECIPANTE RISPONDENDO ALLA MAIL CHE RICEVERAI

Dopo aver cliccato "Invia" attendere qualche secondo il messaggio di conferma, non premere più di una volta.

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Luogo di residenza

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al campo estivo, e alle relative attività, di:

—Seleziona un'opzione—Reparto E/G: 01/08 - 11/08 presso Località Fobbia, Brentonico (TN)

e resto a disposizione per necessità o urgenze, al numero:

oppure, in caso di temporanea irreperibilità, presso il Sig./Sig.ra:

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1. Non soffre di disturbi abituali (allergie, patologie, intolleranze, ecc.)Soffre dei seguenti disturbi abituali (allergie, patologie, intolleranze, ecc.):

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2. Presenta le seguenti malattieNon presenta le seguenti malattie

Specificare quali:

3. Prende i seguenti farmaciNon prende particolari farmaci

Specificare quali:

4. Altro di necessità/utilità (es. interventi recenti):

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Informativa sulla privacy - Autorizzo la raccolta ed il trattamento dei dati personali di mio/a figlio/a da parte del Gruppo SCOUT AGESCI Castel Goffredo 1, dei responsabili e degli animatori del Campo, per le finalità connesse all'organizzazione e allo svolgimento del campo stesso, compresa la produzione, utilizzazione e pubblicazione di foto di mio/a figlio/a per la documentazione e divulgazione delle attività che saranno svolte.

Dichiaro, sotto la mia responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 e di quanto stabilito dall'art. 75 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, di aver fornito tutte le informazioni in mia conoscenza utili a definire lo stato di salute di mio/a figlio/a.

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